冠心病有多种类型？听听医生怎么说_好在医生

隔壁王叔也是冠心病，为什么他吃药就可以？而且他说平时发作时只是有些胸闷的感觉，休息后自己就可以缓解了？

我家亲戚之前没发现冠心病，怎么一发作就胸痛的特别剧烈还晕过去了？到了医院紧急抢救还做了心脏支架？

都是冠心病，差别还可以这么大？

是的，冠心病也分为多种类型，每一型的症状不尽相同，治疗方法也有区别！

冠心病又称为缺血性心肌病，它包括多种分型，我们平时经常提到的心绞痛或急性心肌梗死都属于冠心病的范畴，不同分型具有它们各自的症状特点，而治疗上也需要根据具体情况来选择最佳治疗方法，通过这篇文章我简单聊一聊冠心病的主要分型及各型的特点、诊断及治疗方法。

根据起病的急缓，冠心病首先被分为慢性冠脉疾病（慢性心肌缺血综合征）和急性冠脉综合征，而这两大类有可以分为多个小类。

1、慢性心肌缺血综合征：主要包括稳定型心绞痛、隐匿型冠心病和缺血性心肌病。

（1）稳定型心绞痛：又被称为劳力性心绞痛，其发作时多有诱因如活动、情绪激动、饱食、寒冷等，由于常常在类似情况下发作，所以患者一般可以描述出导致心绞痛发作的诱因。

主要症状为胸前区疼痛，界限不清，可伴有肩部、无名指、小指等处放射痛，胸痛可为压迫性，也可为紧缩感或胸闷，有时患者仅有烧灼感，比较容易误诊为反流性食管炎。除此之外胸痛常常发作在活动、情绪激动等诱因存在的当时，而不是过后。

对于诊断首先需要结合年龄及发作特点，其次发作时心电图可见缺血改变，而症状消失后ST-T逐渐恢复则支持诊断。心电图负荷试验可以用于未能捕捉到发作时心电图的患者。而冠脉CTA可以在无创情况下初步评估冠脉的狭窄情况，对于冠脉CTA发现管腔狭窄尤其是可能存在介入治疗指征的患者则需进行冠脉造影检查来直观评估冠脉狭窄程度。

对于稳定型心绞痛的治疗，首先需要避免可诱发其发作的诱因，发作时一定立刻休息，症状较严重者可在身边常备硝酸甘油，在发作时舌下含服。其次在日常生活中应该改善可导致其发病率增加的不良生活习惯，同时如有必要应在医生建议下长期口服硝酸酯类制剂、β-受体阻滞剂、抗血小板聚集及调脂稳定斑块等药物，最后对于管腔狭窄严重的患者需在医生评估后决定是否可行支架置入术甚至是心脏旁路移植术。

（2）隐匿型冠心病：这一型患者可以没有任何心肌缺血的症状，也有些是偶尔有症状，但是有心肌缺血的客观证据，主要诊断依靠各种检查，如心电图、心脏超声、冠脉CTA等。这一型患者虽然没有典型的症状，但是心肌缺血是客观存在的，所以治疗上主要是预防缺血较重导致心肌梗死等情况，对于有心肌梗死既往史的这一型患者即使没有症状也建议使用阿司匹林、β-受体阻滞剂，如果同时合并有糖尿病的患者应口服调脂稳定斑块及ACEI类药物。

（3）缺血性心肌病：这一型的患者由于心肌长期缺血而引发了心肌的弥漫性改变，发生了类似于扩张型心肌病的症状，患者不仅可以出现心绞痛的症状，还可能并发心力衰竭、心律失常甚至血栓和栓塞性疾病。诊断是除了要有心肌缺血或坏死的证据，还需要有心脏明显扩大及心功能不全的症状或相关检查的证据。治疗上也需要进行综合性治疗，不但要控制危险因素，改善心肌缺血，预防心肌再次梗死，一旦并发心律失常或心功能不全时，则需要进行针对性治疗。

2、急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。

（1）不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死：这两型均属于非ST段抬高型急性冠脉综合征，主要区别在于非ST段抬高型心肌梗死症状更重，缺血程度也更严重，而且造成了心肌损害。不稳定型心绞痛患者的症状与稳定型心绞痛的患者症状类似，但是持续时间往往更长，而且即使在安静状态下也可以发作，且含服硝酸甘油症状可减轻但一般不会完全缓解。而非ST段抬高型心肌梗死的胸痛则持续存在，性质比不稳定心绞痛更为严重。有些患者会出现出汗、恶心、呼吸困难等伴随症状。两者的诊断也有不同，不稳定心绞痛诊断主要依靠症状和心电图的动态变化，而非ST段抬高型心肌梗死发生时心肌已经存在坏死，此时心肌标记物如肌钙蛋白、CK、CK-MB等均可升高。而冠脉造影检查对于两者均有重要的诊断及治疗意义。

治疗上除了前文中提到的抗血小板、调脂稳定斑块、β-受体阻滞剂、介入治疗外，抗凝治疗对于这一类的患者也很重要，但是在进行抗凝治疗前需要排除使用禁忌情况，同时评估相关风险。

（2）ST段抬高型心肌梗死：这一型的患者发生了急性的严重而持续的心肌缺血坏死，常常发生在有冠脉病变的患者中，多数患者在发病前有乏力、胸部不适等先兆，其胸痛症状更加剧烈，持续时间可达数小时，且含服硝酸甘油及休息都无法缓解，患者回忆当时情况常常用濒死感来描述，同时患者还可伴随有发热等全身症状、恶心及呕吐等胃肠道症状，严重者可直接出现严重的心律失常、心力衰竭甚至低血压休克。

心电图可见典型的ST段弓背向上抬高、病理性Q波及T波倒置的表现，随着病程的延长可出现动态改变，而心肌标记物明显升高，且心脏超声可见节段性的室壁运动分减低都有助于诊断及对病情的评估。

 对于ST段抬高型心肌梗死的治疗，首先需要采取综合措施来保证患者生命体征的平稳，然后针对其疼痛等情况给予对症支持治疗，除此之外抗血小板、调脂稳定斑块、β-受体阻滞剂、抗凝治疗等都必不可少，而对于起病3-6小时左右，最多不超过12小时内的患者，进行急诊介入治疗，紧急开通闭塞的血管，有助于缩小心肌梗死的范围，对于ST段抬高型心肌梗死的患者来说是最重要的治疗措施。

参考文献：

[1]葛均波，徐永健. 内科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018.

2022-06-06 13:40